Los daños permanentes de este fenómeno en las víctimas infantiles evolucionan en el denominado “efectos adversos de la infancia” (Cicchetti & Rizley, 1981; 2000), variedad de patologías físicas y mentales que se expresan en la edad adulta.
La relación entre edad de inicio del trauma y la duración o cronicidad, definen el tipo de déficit que presentará el niño. Además, el mayor déficit o daño neurológico sufrido está relacionado con la temprana edad de inicio del trauma y mayor duración de éste. Igualmente, el grado de trauma también depende del momento de desarrollo evolutivo y del proceso de mielinización que hacen al cerebro más o menos vulnerable al estrés.
MÉTODO
Se realizó una revisión documental sistemática de artículos, libros y fuentes primarias sobre maltrato infantil y sus efectos en el cerebro y mente del niño, así como en su salud física.
Las bases de datos bibliográficas consultadas fueron las siguientes:
• PubMed, palabra clave: “childhood abuse” (PubMed, 2015), se encontraron 3522 artículos, 177 páginas. Se revisaron los artículos relacionados con el tema en las 20 primeras páginas.
• The National Child Traumatic Stress Network (2015a), palabra clave: “Childhood abuse”, se revisaron los artículos relacionados con maltrato infantil.
• Epistemonikos (2015), palabras claves: “secuelas del maltrato infantil” y “maltrato infantil”. Como producto de los últimos cinco años, se encontraron 36 artículos de revisión.
Se leyeron y seleccionaron los artículos con las palabras definidas previamente. Con estos elegidos, se realizó la ficha bibliográfica que se retomó en el momento de organizar el artículo. Se ordenaron por categorías y subcategorías para determinar el posible contenido del artículo, se desecharon algunos y finalmente, con los definitivos se trabajó en la estructura y redacción del presente escrito.
RESULTADOS
El maltrato infantil es definido por la Organización Panamericana de la Salud como “toda forma de maltrato físico y/o emocional, abuso sexual, abandono o trato negligente, explotación comercial o de otro tipo, de la que resulte un daño real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del niño en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder” (O.P.S., 2004). Las Naciones Unidas (Secretaría Regional para América Latina y del Caribe, 2006) consideran que el maltrato crea un síndrome que produce en la víctima lesiones físicas y emocionales indelebles, muerte o cualquier daño severo. Pinheiro (2006) reconoce el impacto del maltrato en la salud física y mental de niños y niñas, causando un daño que se extiende durante toda la vida de la persona.
En Colombia, de acuerdo con los datos de Medicina Legal (2015) para el 2014, se reportaron 10.402 casos de maltrato físico severo contra niños y niñas, es decir 28 casos diarios y más de uno cada hora en el país. Y de acuerdo con Medicina Legal, durante el 2014 se reportaron 18.116 casos de abuso sexual infantil, equivale a 49 casos diarios, es decir, cada hora dos niños fueron víctimas de abuso sexual infantil.
La Organización Mundial de la Salud (2014), en estudios internacionales realizados a diciembre de 2014 revela estas cifras: “Una cuarta parte de todos los adultos manifiestan haber sufrido maltratos físicos de niños. Una de cada 5 mujeres y 1 de cada 13 hombres declaran haber sufrido abusos sexuales en la infancia. Al año mueren 41.000 niños víctimas del maltrato infantil que se atribuyen erróneamente a caídas, quemaduras, ahogamientos y otras causas. Muchos niños son objeto de maltrato psicológico (también llamado maltrato emocional) y víctimas de desatención, este tipo de maltrato no queda en las estadísticas”.
Sin embargo, estos datos muestran las cifras sólo de casos extremos o que han sido denunciados. La OMS (2014) y autores como Montoya (1999) reconocen el inconveniente del subregistro del maltrato infantil y aclaran que se subestiman las cifras verdaderas. Estos autores lo consideran como un problema de salud pública. Pereda (2009) muestra que el abuso sexual infantil es un grave problema de salud pública, que deja a la víctima afectada física y psicológicamente, con un elevado grado de estrés y malestar. Este maltrato se presenta en todas las culturas y sociedades, en cualquier estrato social y constituye un problema universal muy complejo que puede desencadenar la muerte del niño o niña.
Secuelas del maltrato infantil en el cerebro del niño
Las estructuras fundamentales implicadas en el procesamiento de una emoción son: el eje hipotálamo-hipófisis-adrenocortical (HPA), que se expresa a través del sistema endocrino y permite que el cuerpo actúe con la secreción de cortisol en la corteza de las glándulas suprarrenales y se genere el flujo de activación que va desde la amígdala hacia la corteza prefrontal.
De acuerdo con el DSM 5 el maltrato infantil en sus distintos tipos y el abuso sexual están asociados al trastorno de estrés postraumático (TEPT) (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013). Blix Formoso (2014), define el trastorno de estrés post-traumático (TEPT) como un estado alterado de conciencia que se da cuando el ser humano percibe que su vida está amenazada. Se observa mayor o menor grado de trastorno de estrés postraumático de acuerdo a cómo interprete el niño o niña el maltrato infantil, este puede ser por amenaza a su vida, lesiones interpersonales o personales, violencia recibida por un cuidador o ser testigos de la violencia entre los padres.
Finkelhor, Ormord y Turner (2007) definen la victimización múltiple que sufre un niño o niña maltratado como polivictimización. Los autores relacionaron las experiencias de victimización del año inmediatamente anterior con los síntomas del trauma reciente. Encontraron que un niño que tenga estas características de polivictimización en los que presentan cuatro o más tipos diferentes de victimización en un solo año son altamente predictivos de síntomas del TEPT. Además, estos niños muestran diferencias significativas en comparación con los niños con episodios repetidos de sólo el mismo tipo de victimización.
La polivictimización (The National Child Traumatic Stress Network, 2015b) crea un trauma complejo, porque el niño es expuesto a múltiples o prolongados eventos traumáticos, con las consecuencias de esta exposición durante su desarrollo evolutivo. El trauma complejo conlleva la exposición a los diferentes tipos de maltrato infantil de manera simultánea o en secuencia, generados en el sistema de cuidado primario.
Diversos autores (Lim, Radua, & Rubia, 2014) a través de datos de neuroimágenes estructurales del cerebro, han evidenciado la transformación permanentemente de la estructura cerebral de niños que presentan polivictimización causada por el maltrato infantil. Radua (2014) al respecto expresa: “El maltrato durante la infancia actúa como un estresor grave y produce una cascada de cambios fisiológicos y neurobiológicos que podrían provocar alteraciones permanentes de la estructura cerebral” (Lim et al., 2014).
Para Fraser Mustard (2005), la respuesta al estrés postraumático (TEPT) fruto del maltrato, se produce en el sistema límbico, en la amígdala y el eje hipotálamo-hipófisis-adrenocortical (HPA), originando una alteración en la liberación del cortisol. Bilx Formoso expone que ante la tensión constante que experimenta el niño o niña maltratados, el sistema permanece activo con diversos niveles de cortisol en la sangre.
Schalinski, Elbert y Cols. (2015) presentan el papel del medio ambiente en la programación del eje HPA. Los autores muestran que en adultos abusados sexualmente en su infancia, las experiencias adversas de la infancia y el estrés postraumático influyen en la programación del eje HPA y se constituyen en factores esenciales en la secreción de cortisol a largo plazo.
Giménez-Pando, Pérez-Arjona y Cols (2007) muestran que el maltrato infantil causa trauma emocional que altera la bioquímica cerebral. Estos niños presentan exceso de producción de cortisol como producto del estrés crónico. En ellos, se encuentra alterada la norepinefrina o el número de receptores intracelulares, que crean un estado de “hiperexcitabilidad” permanente generado por el estrés crónico. Esta alteración puede modificar la respuesta a los estímulos por exceso o por defecto. Se afectan las conexiones fronto- límbicas y los núcleos adrenérgicos del troncoencéfalo, incluyendo el “locus ceruleus” y los “núcleos del rafe”.
Por otro lado, Cicchetti y Rogosch (2001) demuestran elevados niveles de cortisol basal en estos niños. Pero otros autores (Van Goozen & Fairchild, 2008) muestran que la exposición continua y temprana al maltrato infantil puede relacionarse a la habituación del estrés, produciendo con el tiempo, la reducción de niveles de cortisol. Es decir, estas alteraciones pueden ser por hipoactividad o por hiperactividad. Esta aparente contradicción entre el nivel del cortisol, parece estar asociada a las diferentes experiencias de maltrato infantil que varían en el inicio y duración, por tanto, conducen a patrones diferenciales de adaptación.
La alteración del eje HPA por maltrato infantil temprano en la infancia se relaciona con dificultades en la regulación emocional y conductual en niños. Yehuda y cols. (2005) muestran que adultos que reportan alteraciones en este eje y presentan hipoactividad tiende a caracterizar adultos con trastorno de estrés postraumático (TEPT). Mientras que Heim y cols. (2008) expresan que la hiperactividad del sistema HPA tiende a caracterizar a adultos que presentan depresión. Esta evidencia apunta igualmente a patrones diferenciales de adaptación, que varían de acuerdo con las formas diferenciales de adversidad en la infancia, por la forma de aparición y por la cronicidad.
El cerebelo tiene una función esencial en el procesamiento de la emoción y el condicionamiento del miedo a través de su conexión con las estructuras límbicas y el eje HPA. Un hallazgo constante en las investigaciones (Govindan, Behen, Helder, Makkin, & Chugani, 2010; McCrory, De Brito, & Viding, 2010; Schutter & Van Honk, 2005; Tottenham, Hare, & Millner, 2011) con niños y adolescentes con antecedentes de maltrato, es la reducción del volumen del cerebelo. Para De Bellis (2006), el volumen cerebelar esta positivamente relacionado con la edad de inicio del trauma y negativamente con la duración de éste.
En cuanto a cambios en estructuras cerebelares, varios autores (C. Andersen, Teicher, Polcari, & Renshaw, 2002; Teicher et al., 2003) se refieren a que el vermis cerebelar se ve gravemente afectado por el maltrato infantil temprano, por el estrés temprano o el abandono. Estas alteraciones se relacionan con modificaciones cognitivas, lingüísticas, sociales, conductuales y emocionales, relacionadas con una variedad de psicopatologías.
El cuerpo calloso es la mayor estructura de sustancia blanca en el cerebro, haz de fibras mielinizadas que permiten la conexión interhemisférica de una serie de procesos emocionales y habilidades cognitivas superiores. Varios estudios (McCrory et al., 2010) realizados con niños y adolescentes maltratados manifiestan la reducción del volumen del cuerpo calloso, lo que sugiere que en estos niños se produce menor integración de información entre el hemisferio izquierdo y el derecho en el lóbulo frontal. De Bellis (M. D. De Bellis et al., 1999) demostró que el cuerpo calloso de los niños se observa más afectado que el de las niñas. Diversos autores (Lee & Hoaken, 2007; Teicher et al., 2004) exponen que niños que habían sufrido abandono, mostraban mayor reducción del cuerpo calloso (entre 15-18% menor) en comparación con niños que habían sufrido maltrato físico o sexual. Teicher y Cols. (2004) descubren que en niñas abusadas sexualmente (ASI), el cuerpo calloso es más vulnerable frente a los efectos adversos de este tipo de abuso. En síntesis, el cuerpo calloso se afecta en mayor o menor grado dependiendo del sexo y del tipo de maltrato infantil sufrido.
El hipocampo está asociado con memoria y aprendizaje, funciones que se deterioran al estar expuesto el niño a maltrato crónico que produce TEPT. Diversos autores (Mesa-Gresa & Moya-Albiol, 2011; Teicher et al., 2003) refieren que el estrés temprano en adultos con TEPT, altera el volumen del hipocampo, zona especialmente vulnerable a los efectos del cortisol. Estos efectos son observables después de la poda neural, cuando se manifiesta el déficit permanente de la densidad sináptica de forma generalizada. Esto puede deberse a que el impacto del estrés por la poda neural se retrasa y se manifiesta sólo en la edad adulta.
Lim, Radua y Rubia (2014) demuestran alteraciones en la sustancia gris, significativamente más pequeña en la circunvolución temporal derecha orbitofrontal / superiores que se extienden a la amígdala, ínsula, hipocampo y la circunvolución temporal media y en el frontal inferior izquierdo y circunvolución postcentral. Además de un mayor volumen de sustancia gris en el frontal superior derecho y en circunvolución occipital media izquierda. Las alteraciones en la sustancia gris se encuentran en regiones de relativo desarrollo tardío ventrolaterales prefrontal-límbico-temporal, que median en funciones de desarrollo tardío de afecto y control cognitivo.
La amígdala está relacionada con la respuesta ante situaciones amenazantes, memoria y procesamiento emocional. Hasta hace poco, existía el consenso que el maltrato infantil temprano no se asociaba con incremento del volumen de la amígdala. Sin embargo, en investigaciones realizadas por Woon y Hedges (2008) con imágenes de resonancia magnética estructural (SMRI) en niños y adolescentes institucionalizados durante sus dos primeros años de vida, hay notorio el incremento del volumen de la amígdala, resultados que concuerdan con las investigaciones realizadas con animales expuestos tempranamente al estrés (Lupien, McEwen, Gunnar, & Heim, 2009; Tottenham et al., 2010). Estos resultados sugieren que este efecto se manifiesta en niños que han experimentado privación sensorial temprana y severa. Estos efectos adversos en el cerebro se observaron incluso muchos años después que la adversidad había cesado.
McCrory y Cols. (2012) demostraron un patrón de actividad elevada en la ínsula anterior y la amígdala, con resonancia magnética funcional (IRMF), asociadas con la detección de posibles amenazas e implicaciones en la regulación emocional y de comportamiento. Este patrón señala la respuesta adaptativa en el corto plazo del niño maltratado ante la situación amenazante de su ambiente, que le lleva a permanecer “hiper-atento”. Esta experiencia temprana de maltrato infantil repetitiva, a largo plazo constituye un factor de riesgo neurobiológico que incrementa la probabilidad de las siguientes enfermedades: trastorno de conducta, trastorno de personalidad antisocial, ansiedad y depresión, así como un mayor riesgo de problemas de salud y sociales.
Tottenham, Hare, Miller y Cols. (2010) observaron mediante imágenes de resonancia magnética funcional a niños maltratados y niños institucionalizados. Las imágenes revelaron que ante señales amenazantes se aparece un aumento anormal de la respuesta de la amígdala.
La corteza prefrontal (CPF) igualmente juega un papel esencial en el control de diversos aspectos de la conducta, la regulación de procesos cognitivos y emocionales a través de extensas interconexiones con otras áreas corticales y regiones subcorticales. Teicher y Cols. (2003) evidenciaron que los altos niveles de estrés temprano afectan el desarrollo cortical, especialmente en la maduración prefrontal y la lateralización hemisférica. Otros autores (Grassi-Oliveira, Ashy, & Stein, 2008) igualmente refieren, que el córtex prefrontal es el que se mieliniza más tarde y el que reacciona ante el estrés, encargándose de las funciones ejecutivas, la toma de decisiones, la memoria de trabajo y la atención. Los altos niveles de estrés pueden provocar que la función del cortex prefrontal de inhibición del sistema límbico se detenga. Estos resultados los observó Bremner y Cols. (1999) en adultos que sufrieron maltrato infantil con altos niveles de estrés, lo que se denomina efectos adversos de la infancia.
Lee y Hoaken (2007) aclaran que dos regiones de la corteza prefrontal se afectan con el estrés: el córtex dorsolateral porque es una de las últimas regiones en madurar, por esto es muy vulnerable ante las interrupciones del desarrollo durante la infancia y la adolescencia. Y el córtex orbitofrontal, que junto con la amígdala, está involucrado en la percepción del contenido emocional de los estímulos ambientales y en la comprensión de las señales sociales que implican ira. Los daños en esta área se relacionan con control pobre de impulsos, estallidos de agresividad, falta de sensibilidad interpersonal.
Beers y De Bellis (2002) establecen que los cambios originados en el córtex prefrontal (CPF), dependen de la maduración cortical y la lateralización hemisférica. Y en niños con TEPT está asociado a déficits en las funciones ejecutivas secundarias al maltrato. Estos autores (Beers & De Bellis, 2002) encuentran en niños maltratados con TEPT, déficits en las funciones ejecutivas, alteraciones en el pensamiento abstracto, en atención y en memoria. Nemeroff (2004) relaciona las alteraciones en el cortex prefrontal en pacientes con diagnóstico de depresión y de TEPT y con los cambios estructurales de la amígdala, observados en pacientes deprimidos. Los datos anteriores establecen una relación entre maltrato infantil, TEPT, cambios estructurales y psicopatología.
Diversos estudios (Carrion, Weems, Richert, Hoffman, & Reiss, 2010) descubren un volumen prefrontal más pequeño, con menor sustancia blanca prefrontal en niños maltratados con TEPT. Sin embargo, otros estudios obtienen resultados contradictorios con los anteriores, porque muestran un volumen de sustancia gris más grande en las regiones ventromedial inferior de la CPF. Ante estos resultados inconsistentes, se plantea que de acuerdo al desarrollo evolutivo del cerebro en el momento del trauma y de la cronicidad del mismo, existe vulnerabilidad en ventanas específicas de distintas regiones del cerebro. En este sentido, Andersen (2008) demuestra que el volumen de la sustancia gris de la corteza frontal se afecta gravemente a las edades de 14 a 16 años, mientras que el hipocampo y el cuerpo calloso son fuertemente afectados de 3 a 5 años y de 9 a 10 años. Estos resultados indican que la corteza frontal del adolescente que es maltratado, es particularmente susceptible a cambios estructurales.
Karlsgodt, Jhon y Cols. (2015) utilizan imágenes cerebrales (difusión tensor imaging –DTI-) y revisan el tracto acumbofrontal que conecta el cortex orbitofrontal y el núcleo acumbens, vía involucrada en el procesamiento de la recompensa, en el proceso de toma de decisiones y la asunción de riesgos. Al comparar hombres con mujeres, éstos muestran un pico más alto y más temprano en la maduración de la sustancia blanca durante la adolescencia y la adultez temprana, el tracto acumbofrontal sufre cambios significativos durante toda la vida, afectando el proceso de toma de decisiones con presencia de una serie de trastornos neuropsiquiátricos.
Mueller, Maheu, Dozier, y Cols., (2010) con resonancia magnética funcional, encontró en niños y adolescentes maltratados cambios en la corteza prefrontal inferior (BA 44/46), datos que sugieren deterioro en el control cognitivo en la juventud.
Martin, Ressler, Binder, y Nemeroff (2009) evaluaron las alteraciones anatómicas y de neuroimagen en cerebros de adultos con el trastorno de estrés postraumático encontrando la hiperreactividad de la amígdala, estructura relacionada con el miedo y la agresión. Las estructuras cognitivas superiores en pacientes con TEPT son incapaces de reprimir los recuerdos emocionales negativos. La red ejecutiva dorsolateral se emplea para el procesamiento emocional – afectivo en los pacientes con TEPT, lo que sugiere que las áreas del cerebro que están restringidas a la función ejecutiva en sujetos sanos, se utilizan para el procesamiento emocional-afectivo en pacientes con estrés postraumático, lo que disminuye la capacidad de control ejecutivo. Se encontró déficit en la entrada sensorial de estos pacientes, dominados por la hipervigilancia de estímulos y la hiperexcitación relacionada con las amenazas. Estos pacientes presentan déficit de control inhibitorio.
McLaughlin Sheridan, Winter, Fox, Zeanah y Nelson (2014) encontraron que los niños de Bucarest, criados en instituciones exhibían reducciones generalizadas en el grosor cortical prefrontal, parietal y temporal. Este grosor reducido en numerosas áreas corticales se asoció con niveles más altos de síntomas de trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y con alto grado de impulsividad. Por tanto, el TDAH e impulsividad se relacionó con la institucionalización de estos niños y niñas.
Sheridan, Fox, Zeanah, McLaughlin y Nelson (2012) realizaron un estudio en Bucarest para examinar la estructura y función del cerebro en niños expuestos a la crianza institucional y niños que crecieron en una institución, pero que posteriormente se asignaron al azar a una intervención del cuidado de crianza de alta calidad. Encontraron que los niños con antecedentes de crianza institucional tenían el volumen cortical de materia gris significativamente menor que los niños no institucionalizados y la sustancia blanca cortical fue significativamente menor para los niños expuestos a la crianza institucional al compararlos con los niños que se asignaron a un cuidado de crianza de alta calidad.
En estudios con niños institucionalizados con deprivación socioafectiva grave (Moulson, Westerlund, Fox, Zeanah, & Nelson, 2009; Parker & Nelson, 2005), mediante EEG se obtuvieron potenciales asociados a determinados eventos. Se encontraron patrones de hipoactivación cortical al observar expresiones faciales, emocionales y caras. Otros estudios (Pollak & Tolley-Schell, 2003) muestran que los niños que han observado maltrato físico, presentan un aumento en la actividad cerebral frente a imágenes de rostros enojados y requieren más recursos atencionales para desengancharse de tales estímulos. Esto último indica que algunos niños maltratados se mantienen hiperatentos ante la posible amenaza social de su medio ambiente, probablemente a costa de otros procesos.
Marín, y colaboradores (2009) encontraron que las víctimas de abuso sexual presentan una reducción de la corteza somato-sensorial donde se representan los genitales femeninos. Esta reducción puede ser un mecanismo de protección, que puede dar pistas sobre las bases de problemas de la conducta en la adultez.
Blanco, Nydegger y Cols. (2015) evidenciaron que una historia de abuso sexual infantil se relaciona con irregularidades funcionales en las regiones corticales y subcorticales del cerebro, que en la adultez alteran procesos cognitivos, conductuales y psicológicos, que se traducen en problemas de salud mental: ansiedad, depresión, abuso de sustancias psicoactivas, trastornos disociativos, disfunción sexual persistente en la edad adulta.
CONCLUSIÓN
El maltrato infantil afecta estructural y funcionalmente a un cerebro inmaduro, en desarrollo. El estrés temprano repetitivo emanado por la polivictimización de diferentes formas de maltrato infantil se asocia con alteración en las funciones neuroendocrinas, con diferencias estructurales y funcionales del cerebro.
Estos daños son permanentes, evolucionan en lo que Cicchetti (1981) (2000) denomina efectos adversos de la infancia, en una variedad de patologías físicas y mentales que se expresan en la edad adulta.
La relación entre edad de inicio del trauma y la duración o cronicidad de este definen el tipo de déficit que presenta el niño. Existe mayor déficit o daño neurológico entre más temprana sea la edad de inicio del trauma y el tiempo de duración del trauma. El grado de trauma también depende del momento de desarrollo evolutivo y el proceso de mielinización que hacen al cerebro más o menos vulnerable al estrés, y del sexo del infante.
Lo anterior lleva a cuestionar si bajo la denominación de TEPT, se cubren una serie de alteraciones diferentes que requieren mayor estudio para denominar a cada una y brindar un tratamiento específico para el daño que se observa en el cerebro.
Esta situación de maltrato infantil y sus efectos neurológicos invitan a generar investigaciones en nuestro contexto colombiano, en estos estudios se deben tener en cuenta entre otras categorías: la edad en que ocurre el maltrato infantil, su duración, el tipo de maltrato, la cronicidad del mismo. Todas estas categorías constituyen diversos aspectos que determinan la gravedad del daño estructural y la afectación del área de la corteza cerebral del niño afectado.
El anterior panorama expresa la complejidad de este problema social y su impacto biopsicosocial en las víctimas, de ahí la urgente necesidad de abordar el maltrato infantil desde un enfoque multi e interdisciplinar, con la participación de neuropediatra, psiquiatra infantil, fonoaudiólogo, terapeuta físico, terapeuta ocupacional, psicólogo (con enfoque conductual y cognitivo-conductual) y neuropsicólogo.
Las anteriores evidencias científicas configuran en nuestro contexto al maltrato infantil como un problema de salud pública que amerita la necesidad y urgencia de intervenirlo precozmente enmarcado en una estrategia global de la sociedad, la comunidad y la familia dado los graves efectos en la salud individual y social. Sobre todo, el énfasis en la intervención de la violencia infantil está en el hogar, visto como una expresión de la violencia intrafamiliar, que genera en sus víctimas diferentes efectos tanto físicos y psicológicos y afecta el desarrollo futuro la vida individual y social, efectos que a su vez se convertirán a futuro en la reproducción de esta práctica social negativa. Por esto, desde el estado deben definirse políticas intersectoriales para la intervención oportuna este grave problema de salud pública.
REFERENCIAS
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Esperanza Cabrera Díaz Ph.D.
Psicóloga, Magister en Educación y Desarrollo Comunitario
Doctorado en Bioética de la Universidad El Bosque
Docente de la Facultad de Salud, Programa de Medicina, Universidad Surcolombiana
Neiva, Colombia.
Gilberto Mauricio Astaiza Arias Ph.D.
Médico, Magister en Educación y Desarrollo Comunitario
Doctorado en Salud Pública de la Universidad Nacional
Docente de la Facultad de Salud, Programa de Medicina, Universidad Surcolombiana
Neiva, Colombia.
